臨床衛教Clincal Research
早期子宮內膜癌治療
達文西機械手臂手術在早期子宮內膜癌的三軍總醫院案例經驗分享
Robotic surgery in early endometrial cancer staging: experience of Tri-Service General Hospital
此文轉載自台灣內視鏡醫學會
簡要說明
子宮內膜癌手術方式有傳統剖腹、微創腹腔鏡或達文西機械手臂，如果是早期，可選擇微創腹腔鏡或達文西機械手臂的手術方式，
是在術後恢復狀況有較好的表現、但在存活率或復發率，與傳統剖腹相當；若已是晚期，則僅能以傳統剖腹方式進行手術。
子宮內膜癌可能好發各年齡層，但約60%的患者發病於50歲之後，根據衛生福利部2011年的統計，子宮內膜癌患者達1,722人，是1955年的6倍，超越了子宮頸癌人數，成為婦科生殖道癌症的第一名。1996～2010年間，子宮內膜癌手術病人平均年齡為53.5歲，發生率每十萬人口中從3.71增加至13.9，有逐年上升之趨勢，令人不可輕忽。
約有90%的子宮內膜癌病患常以停經後陰道出血，或停經前之異常出血表現（經期長或血量不穩定）為主，因此，大部分的子宮內膜癌確診多為早期，經過治療，存活率可達7至8成。
致病因子
子宮內膜癌多受後天影響，當外來刺激量累積到一定程度，就可能會發病，僅少部分患者與遺傳有關（約2%～5%），如Lynch syndrome（非息肉大腸癌症候群），為一體顯性遺傳，該患者得子宮內膜癌機率為40%～60%。如雌激素（動情激素）過度刺激，在沒有足夠黃體素對抗及保護的情況下，造成子宮內膜增生，進而演變成癌症，相關致病危險因子包括：停經使用雌激素(無黃體素) 、多囊性卵巢症候群、使用tamoxifen、高齡、未生育、月經不規則、肥胖、有糖尿病、高血壓等病史。
診斷方式
目前子宮內膜癌並無良好的篩檢方式。若以陰道超音波檢測內膜厚度來說，當婦女停經後的厚度未超過4mm，罹患內膜癌機率1%～4%，陰性預測率高，若內膜過厚，則會考慮接受進一步的檢查。至於確診方式為子宮內膜組織切片，準確率約85%～98%。
子宮內膜癌分期
子宮內膜癌可分為兩型：第一型與雌性素相關占85%，為內膜樣腺癌，預後較佳；第二型多為漿液性或亮細胞癌，惡性程度高，易轉移，預後較差。其中，子宮內膜癌患者大多是腺癌，其中類子宮內膜腺癌占75%～80%，組織分級依細胞分化程度分為「好」、「中度」與「不好」。子宮內膜癌的分期如table I。
Table I子宮內膜癌的分期1
是在術後恢復狀況有較好的表現、但在存活率或復發率，與傳統剖腹相當；若已是晚期，則僅能以傳統剖腹方式進行手術。
子宮內膜癌可能好發各年齡層，但約60%的患者發病於50歲之後，根據衛生福利部2011年的統計，子宮內膜癌患者達1,722人，是1955年的6倍，超越了子宮頸癌人數，成為婦科生殖道癌症的第一名。1996～2010年間，子宮內膜癌手術病人平均年齡為53.5歲，發生率每十萬人口中從3.71增加至13.9，有逐年上升之趨勢，令人不可輕忽。
約有90%的子宮內膜癌病患常以停經後陰道出血，或停經前之異常出血表現（經期長或血量不穩定）為主，因此，大部分的子宮內膜癌確診多為早期，經過治療，存活率可達7至8成。
致病因子
子宮內膜癌多受後天影響，當外來刺激量累積到一定程度，就可能會發病，僅少部分患者與遺傳有關（約2%～5%），如Lynch syndrome（非息肉大腸癌症候群），為一體顯性遺傳，該患者得子宮內膜癌機率為40%～60%。如雌激素（動情激素）過度刺激，在沒有足夠黃體素對抗及保護的情況下，造成子宮內膜增生，進而演變成癌症，相關致病危險因子包括：停經使用雌激素(無黃體素) 、多囊性卵巢症候群、使用tamoxifen、高齡、未生育、月經不規則、肥胖、有糖尿病、高血壓等病史。
診斷方式
目前子宮內膜癌並無良好的篩檢方式。若以陰道超音波檢測內膜厚度來說，當婦女停經後的厚度未超過4mm，罹患內膜癌機率1%～4%，陰性預測率高，若內膜過厚，則會考慮接受進一步的檢查。至於確診方式為子宮內膜組織切片，準確率約85%～98%。
子宮內膜癌分期
子宮內膜癌可分為兩型：第一型與雌性素相關占85%，為內膜樣腺癌，預後較佳；第二型多為漿液性或亮細胞癌，惡性程度高，易轉移，預後較差。其中，子宮內膜癌患者大多是腺癌，其中類子宮內膜腺癌占75%～80%，組織分級依細胞分化程度分為「好」、「中度」與「不好」。子宮內膜癌的分期如table I。
Table I子宮內膜癌的分期1
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第一期 |
癌症侷限在子宮內 |
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IA |
子宮內膜癌侵犯子宮肌肉層<1/2 |
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IB |
子宮內膜癌侵犯子宮肌肉層>1/2 |
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第二期 |
癌症侵犯子宮頸基質組織，但癌症侵犯不超出子宮 |
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第三期 |
癌症區域擴散 |
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IIIA |
子宮內膜癌侵犯子宮體漿液層或有卵巢、輸卵管侵犯 |
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IIIB |
子宮內膜癌侵犯陰道或有子宮旁組織侵犯 |
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IIIC |
子宮內膜癌侵犯骨盆或主動脈旁淋巴結 |
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IIIC1 |
子宮內膜癌侵犯骨盆淋巴結 |
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IIIC2 |
子宮內膜癌侵犯主動脈旁淋巴結合併有或無侵犯骨盆淋巴結 |
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第四期 |
癌症遠端擴散 |
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IVA |
子宮內膜癌侵犯膀胱或直腸 |
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IVB |
子宮內膜癌遠處轉移包括腹腔轉移或有腹股溝淋巴結轉移 |
子宮內膜癌治療方式
子宮內膜癌的初步治療方式是以手術為主。手術前，先以電腦斷層或核磁共振進行評估，助於偵測肌肉層及淋巴受到侵犯的程度，而血清CA-125有助於治療後之追蹤，便於評估手術方式並訂定治療計畫。分期手術包括全子宮及雙側卵巢輸卵管切除，收取腹水，淋巴及網膜摘除，後續仍可能接受輔助性治療。手術方式有傳統剖腹、微創腹腔鏡或達文西機械手臂。如果是早期，可選擇微創腹腔鏡或達文西機械手臂的手術方式，是在術後恢復狀況有較好的表現、但在存活率或復發率，與傳統剖腹相當；若已是晚期，則僅能以傳統剖腹方式進行手術。
早期（第一、二期）及輔助性治療
由於子宮內膜癌擴散轉移的途徑主要經骨盆而至主動脈旁淋巴，常見肺部、肝臟或腹股溝淋巴轉移，進行分期手術時，摘除大於11顆以上的淋巴，有助整體存活期。術後如果有腫瘤細胞分化不良，肌肉深層侵犯或子宮頸侵襲者，建議給予輔助性放射治療，可減少骨盆及陰道復發，對局部控制較佳；而輔助性化療在早期子宮內膜癌是否有效，目前則尚未有定論。至於第二期子宮頸有病灶，實行根除性子宮切除比單純性切除有較好預後。
晚期（第三、四期）及復發
針對子宮內膜癌第三、四期患者，手術應儘量拿乾淨，並施行骨盆及主動脈旁淋巴摘除，以減輕出血及腸道阻塞狀況，術後輔助性治療仍以放射線及化療為主，荷爾蒙治療也可應用於晚期癌症。對於全身性轉移多採取緩解性治療，如以放射線治療轉移部位、疼痛控制或安寧治療；化學治療則對遠端轉移控制較佳。
達文西機械手臂手術應用在早期子宮內膜癌
三總是國內第一家引進全國第一台達文西手臂的醫院2，自2004年起運用至今也超過10年了。目前國內至少有29台達文西的機器，只要是醫學中心都有。國內目前以泌尿科投入醫師人力最多，案例數也最多，婦科則緊追在後。台灣雖自2004年引進，初期的手術量並不多，2004年至2008年全台共584例，不過，從2009起，案例數逐年增加，每年增加幅度至少約三成，累計至2015年，共執行15,118例手術。2015年全球執行約652,000例達文西手術，較2014年570,000例成長約14%。其中美國達文西手術總量約499,000例。
病人全身麻醉後，採用頭低腳高位(Trendelenburg position) 。病人約打四個trocar孔洞 。第一個孔洞約在肚臍上6-8公分處，作為達文西鏡頭所用；第二及第三個孔洞約在肚臍旁10-12公分處，作為達文西器械所用；第四個孔洞約在肚臍旁6公分處，作為助手器械所用 (圖一)。達文西機器以side docking的方式(圖二)。三總目前的docking time可控制在10分鐘內完成。
達文西機械手臂手術在早期子宮內膜癌的案例分享
48歲女士,持續陰道出血約三個月,超音波顯示子宮內膜肥厚約2公分,經子宮內膜切片後病理報告顯示為子宮內膜癌,病患隨即住院接受達文西機械手臂手術。達文西手術的 docking time為8分鐘， console time為150分鐘min ，術後出血約60 ml，總住院天數為5 天。手術共拿了19顆淋巴結，最後的診斷為子宮內膜癌第IA期，grade I。病人目前狀況良好，持續追蹤中。
以下為達文西手術過程中圖片。圖三為主動脈旁淋巴摘除手術，淋巴摘除高度至下腸繫膜動脈(inferior mesenteric artery, IMA) 。圖四為右側骨盆腔淋巴摘除手術。圖五為做好子宮內膜癌分期手術後，確定手術後的範圍與止血狀況是否良好。
總結
目前微創手術在早期子宮內膜癌與傳統標準的手術比較有較少的術後併發症與較短的住院天數，手術後的復發與disease-free survival則與傳統標準的手術並無太大的差異，證實微創手術在早期子宮內膜癌是一個可行且安全的手術方式3。
Reference:
1 Pecorelli, S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 105, 103-104 (2009).
2 Tan, S. J. et al. Robotic surgery in complicated gynecologic diseases: experience of Tri-Service General Hospital in Taiwan. Taiwan J Obstet Gynecol 51, 18-25, doi:10.1016/j.tjog.2012.01.005 (2012).
3 Walker, J. L. et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 27, 5331-5336, doi:10.1200/JCO.2009.22.3248 (2009).
子宮內膜癌的初步治療方式是以手術為主。手術前，先以電腦斷層或核磁共振進行評估，助於偵測肌肉層及淋巴受到侵犯的程度，而血清CA-125有助於治療後之追蹤，便於評估手術方式並訂定治療計畫。分期手術包括全子宮及雙側卵巢輸卵管切除，收取腹水，淋巴及網膜摘除，後續仍可能接受輔助性治療。手術方式有傳統剖腹、微創腹腔鏡或達文西機械手臂。如果是早期，可選擇微創腹腔鏡或達文西機械手臂的手術方式，是在術後恢復狀況有較好的表現、但在存活率或復發率，與傳統剖腹相當；若已是晚期，則僅能以傳統剖腹方式進行手術。
早期（第一、二期）及輔助性治療
由於子宮內膜癌擴散轉移的途徑主要經骨盆而至主動脈旁淋巴，常見肺部、肝臟或腹股溝淋巴轉移，進行分期手術時，摘除大於11顆以上的淋巴，有助整體存活期。術後如果有腫瘤細胞分化不良，肌肉深層侵犯或子宮頸侵襲者，建議給予輔助性放射治療，可減少骨盆及陰道復發，對局部控制較佳；而輔助性化療在早期子宮內膜癌是否有效，目前則尚未有定論。至於第二期子宮頸有病灶，實行根除性子宮切除比單純性切除有較好預後。
晚期（第三、四期）及復發
針對子宮內膜癌第三、四期患者，手術應儘量拿乾淨，並施行骨盆及主動脈旁淋巴摘除，以減輕出血及腸道阻塞狀況，術後輔助性治療仍以放射線及化療為主，荷爾蒙治療也可應用於晚期癌症。對於全身性轉移多採取緩解性治療，如以放射線治療轉移部位、疼痛控制或安寧治療；化學治療則對遠端轉移控制較佳。
達文西機械手臂手術應用在早期子宮內膜癌
三總是國內第一家引進全國第一台達文西手臂的醫院2，自2004年起運用至今也超過10年了。目前國內至少有29台達文西的機器，只要是醫學中心都有。國內目前以泌尿科投入醫師人力最多，案例數也最多，婦科則緊追在後。台灣雖自2004年引進，初期的手術量並不多，2004年至2008年全台共584例，不過，從2009起，案例數逐年增加，每年增加幅度至少約三成，累計至2015年，共執行15,118例手術。2015年全球執行約652,000例達文西手術，較2014年570,000例成長約14%。其中美國達文西手術總量約499,000例。
病人全身麻醉後，採用頭低腳高位(Trendelenburg position) 。病人約打四個trocar孔洞 。第一個孔洞約在肚臍上6-8公分處，作為達文西鏡頭所用；第二及第三個孔洞約在肚臍旁10-12公分處，作為達文西器械所用；第四個孔洞約在肚臍旁6公分處，作為助手器械所用 (圖一)。達文西機器以side docking的方式(圖二)。三總目前的docking time可控制在10分鐘內完成。
達文西機械手臂手術在早期子宮內膜癌的案例分享
48歲女士,持續陰道出血約三個月,超音波顯示子宮內膜肥厚約2公分,經子宮內膜切片後病理報告顯示為子宮內膜癌,病患隨即住院接受達文西機械手臂手術。達文西手術的 docking time為8分鐘， console time為150分鐘min ，術後出血約60 ml，總住院天數為5 天。手術共拿了19顆淋巴結，最後的診斷為子宮內膜癌第IA期，grade I。病人目前狀況良好，持續追蹤中。
以下為達文西手術過程中圖片。圖三為主動脈旁淋巴摘除手術，淋巴摘除高度至下腸繫膜動脈(inferior mesenteric artery, IMA) 。圖四為右側骨盆腔淋巴摘除手術。圖五為做好子宮內膜癌分期手術後，確定手術後的範圍與止血狀況是否良好。
總結
目前微創手術在早期子宮內膜癌與傳統標準的手術比較有較少的術後併發症與較短的住院天數，手術後的復發與disease-free survival則與傳統標準的手術並無太大的差異，證實微創手術在早期子宮內膜癌是一個可行且安全的手術方式3。
Reference:
1 Pecorelli, S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 105, 103-104 (2009).
2 Tan, S. J. et al. Robotic surgery in complicated gynecologic diseases: experience of Tri-Service General Hospital in Taiwan. Taiwan J Obstet Gynecol 51, 18-25, doi:10.1016/j.tjog.2012.01.005 (2012).
3 Walker, J. L. et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 27, 5331-5336, doi:10.1200/JCO.2009.22.3248 (2009).